Губернатор Ивановской области
В управление безопасности и мобилизационной работы администрации Палехского муниципального района
для рассмотрения на комиссии по
соблюдению требований к служебному
поведению муниципальных служащих
администрации Палехского муниципального района
и урегулированию конфликта интересов _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(указывается наименование замещаемой должности муниципальной
_______________________________________________________________
службы администрации Палехского муниципального района с указанием
_______________________________________________________________
структурного подразделения (при наличии),
_______________________________________________________________
в котором замещается должность)
_______________________________________________________________
(место жительства и контактный телефон)
_______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________________,
(указывается ФИО муниципального служащего администрации Палехского муниципального района)
не имею возможности представить в порядке, установленном указом Губернатора Ивановской области от 03.11.2009 № 110-уг «О представлении государственными гражданскими служащими Ивановской области сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера», сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих:
1) супруги (супруга) ___________________________________________________________,
(указывается ФИО супруги (супруга))
2) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) _______________________________________
(указывается ФИО несовершеннолетнего(их) ребенка (детей))
_____________________________________________________________________________
по причине____________________________________________________________________
(указывается объективная причина (причины) невозможности представления
_____________________________________________________________________________
сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
_____________________________________________________________________________
супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Прошу на основании Положения о комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих администрации Палехского муниципального района и урегулированию конфликта интересов, утвержденного распоряжением администрации Палехского муниципального района от 17.09.2010 № 211-р, рассмотреть указанный вопрос на комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих администрации Палехского муниципального района и регулированию конфликта интересов и принять по нему решение.
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы:
_____________________________________________________________________________
(указываются дополнительные материалы, подтверждающие объективные причины невозможности
_____________________________________________________________________________.
представления сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей (при наличии))
«_____» ______________ 20____ года _____________________________
(дата заполнения заявления) (подпись муниципального служащего,
обратившегося с заявлением)
